协和神经肿瘤专栏
第112期
原文链接-https://doi.org/10.1038/s41591-025-03928-9
文章标题：分子匹配靶向治疗联合放疗治疗胶质母细胞瘤：1/2a N2M2 伞式试验
【编者按】
胶质母细胞瘤（GBM）是成年人中最常见、最具侵袭性的恶性脑肿瘤。绝大多数患者在标准治疗后仍会出现复发，中位生存期通常仅为12至18个月。尽管目前已发现多个潜在治疗靶点，但在临床实践中可用的靶向药物仍较为有限。 N2M2试验成功将精细化分子检测纳入新诊断胶质母细胞瘤患者的治疗决策流程中。该伞式试验证实，在确保不延误治疗启动的前提下，将高通量分子诊断整合进一线治疗具有可行性。试验结果表明，对于磷酸化mTOR阳性（尤其是MGMT启动子未甲基化）的患者，替西罗莫司（temsirolimus）可作为一线治疗的一种选择，尽管患者可能会因此出现较为严重的不良反应。此外，该试验也验证了替莫唑胺对MGMT启动子非甲基化患者的疗效有限。另一方面，试验中包括 asunercept、阿替利珠单抗（atezolizumab）和哌柏西利（palbociclib）在内的多种药物均未达到预设终点或显著性要求，提示仅依赖匹配的分子标志物尚不足以准确预测药物疗效。而阿来替尼（alectinib）、vismodegib 及 idasanutlin 的临床试验则因未能招募到相应匹配患者与研究药物提供方要求的原因最终提前终止。值得注意的是，该研究在药物选择、匹配策略与随机化子试验结合等方面存在一定局限性，这些因素也可能对最终结论产生影响。
展开剩余88%研究背景
胶质母细胞瘤（GBM）是高度恶性的原发性脑肿瘤，是所有人类癌症中存活率最低的癌症之一，尽管投入大量精力，仍缺乏有效治疗手段。现对胶质母细胞瘤的标准治疗方案遵循“最大安全范围切除+标准化治疗（SOC，standard of care）”的模式，标准化治疗是指患者需接受总剂量60 Gy的放疗，同步实施替莫唑胺（TMZ，temozolomide）化疗，后续进行六个周期的TMZ维持治疗。但接受标准治疗方案的患者由于GBM的高度恶性、高复发率等特点，其预后仍然较差。GBM在分子机制理解和诊断精准度方面的进展，使实践中能及时识别关键的基因改变，并且理论上可依据分子标志物采用靶向药物进行治疗。因此，原则上基于分子标志物的靶向化合物治疗方案已成为可能。本N2M2 1/2期伞式试验评估了228例新诊断且不携带O⁶-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶（MGMT）启动子高甲基化的胶质母细胞瘤患者的靶向治疗效果。
研究方法
本研究（NCT03158389）是一项前瞻性、开放性、多中心、基于伞式设计的临床试验，涵盖八个亚组，并采用了随机化与生物标志物匹配的混合方法。2018年5月至2022年7月期间，研究共在德国神经肿瘤工作组的13个中心纳入301例患者，其中249例被分配至治疗组，228例实际接受治疗（图1a）。新诊断的成人胶质母细胞瘤患者需满足以下主要入选标准：1.经公认方法（qPCR、焦磷酸测序、甲基化阵列）[1]检测确认MGMT启动子呈非超甲基化状态；2.IDH基因无突变（适用于所有亚组试验）；3.可获取组织样本进行分子评估 4.卡氏功能状态（KPS）评分≥70%并能耐受60 Gy放疗。主要排除标准：1.同时参与其他干预性临床试验；2.肿瘤组织样本量不足以完成分子诊断；3.无法接受磁共振成像（MRI）检查。本试验分为探索发现部分和治疗部分。探索发现部分包括广泛的分子神经病理学诊断，旨在检测预定义的生物标志物以指导靶向治疗。IDH野生型GBM的诊断依据WHO分类标准[2]确定；MGMT启动子甲基化状态则采用≤8%作为临界值进行判定。分子诊断与生物信息学评估均在4周内完成，以确保术后治疗[3]的及时启动。在治疗部分，试验特设的分子肿瘤委员会（MTB，trial-specific molecular tumor board）根据检测到的分子改变，将患者分层至五个亚组中，根据最佳匹配的分子改变分别采用阿来替尼、idasanutlin、哌柏西利、vismodegib和temsirolimus作为靶向治疗。对于未匹配到特定分子改变的患者，通过随机分配至缺乏强效生物标志物的亚组试验，即阿替利珠单抗或asunercept组，或分配至标准化治疗TMZ组（图1b）。剂量探索采用加速基于规则的设计：首先使用单患者队列进行剂量递增，直至达到预设水平，随后采用经典“3+3”设计进行剂量扩展。主要终点包括剂量限制性毒性（DLT，Dose Limiting Toxicity；1期）和6个月无进展生存期（PFS-6，Progression Free Survival 2；2a期）。次要终点包括安全性与耐受性，以及总生存期（OS，Overall Survival）。设定SOC组的PFS-6最终确定为23.1%。
研究结果
探索发现部分
从切除术到诊断完成的中位时间为4天（范围为-37至37天）；从切除术到MTB做出治疗决策的中位时间为31天（范围为15-42天；图1c）。大多数肿瘤属于三种主要GBM甲基化类别：受体酪氨酸激酶1型（RTK1）（58/228，25.4%）、RTK2型（83/228，36.4%）和间充质型（66/228，28.9%）。图1a显示，共有141例患者被随机分配至非匹配试验组，而108例患者成功匹配至任一亚组。
治疗部分
静脉注射asunercept联合放疗的安全组合剂量被确定为每周800mg，1期试验中没有 DLT 或风险限制性毒性（RLT，Risk Limiting Toxicity）发生。asunercept的PFS-6为15.4%（4/26;P=0.8825;图2），中位PFS和OS分别为5.4个月（95%CI=2.8-5.8）和13个月（95%CI=10.1-19.3）。因第二次中期分析显示疗效未达预期，该亚组试验提前终止。未观察到DLT或RLT事件（0/26，95% CI=0-0.132），耐受性得到确认（表1）。
阿替利珠单抗采用每3周静脉注射1200 mg联合放疗的方案。两例患者报告DLT（2/9，22.2%），未报告RLT。该剂量被评估可安全进入2a阶段研究。阿替利珠单抗组的 PFS-6为21.4%(9/42;P=0.660;图2)，中位PFS和OS分别为4.2个月（95%CI=2.8-5.8）和11.7个月（95%CI=10.4-14.1）。总计23.8%（10/42）的患者经历DLT或RLT事件（95% CI=0.121-0.395），该比率低于不可接受毒性率标准，但根据置信区间结果无法确认耐受性（表1）。DLT/RLT事件中以肝胆系统疾病最为常见（4/42，9.5%）。
图1 | NCT N2M2试验CONSORT流程图与试验设计概览。a，简版CONSORT流程图。EOS，研究结束。b，试验设计示意图。本试验在德国13个中心开展，通过MTB将患者分配至五个匹配亚组和三个非匹配亚组（其中一组接受SOC）。SOC组PFS-6初始假设值为40%，后在试验中修正为23.1%。RT：放疗；加号表示放疗始终与后续提及的试验治疗方案联合实施。c，N2M2试验的诊断流程体系。
由于TMZ联合放疗的安全性数据已存在[4]，因此未进行一期剂量探索试验。TMZ组结果显示PFS-6为18.5%(10/54,95%CI=0.0925-0.31435;P=0.831;图2)。中位PFS和OS分别为3.8个月（95%CI=2.8-5.7）和12.1个月（95%CI=10.6-14.6）。阿来替尼和vismodegib组试验因未招募到分子匹配患者而提前终止。
idasanutlin组试验在纳入9例患者（且尚未确定最佳剂量）时，因研究药物提供方（申办方）的决定而提前终止。其中8例患者可进行疗效评估，PFS-6为50%(4/8,95%CI=15.7-84.3%)。DLT与RLT发生率为55.5%(5/9)，包括白细胞减少症、中性粒细胞减少症与血小板减少症。
在哌柏西利组试验中，联合放疗期间接受125 mg剂量的患者中，83.3%（5/6）出现DLT或RLT事件（95% CI=0.359-0.996），该剂量耐受性不可接受的可能性较高。75 mg剂量组未观察到DLT或RLT事件（0/1，95% CI=0-0.95）。100 mg剂量组出现1例DLT事件（1/6，16.7%，95% CI=0.004-0.641），最终该剂量被评估为可安全联合放疗并进入2a阶段研究。在纳入CDK4扩增或CDKN2A/CDKN2B共缺失患者的哌柏西利组试验中，患者PFS-6为24.4%（10/41；P=0.4823；图2），PFS为4.0个月（95%CI=2.7–6.0），OS为12.6个月（95% CI=10.8–14.2）。总计26.8%（11/41）的患者发生了DLT或RLT事件（95% CI=0.142–0.429），该比率低于不可接受毒性率标准，但根据置信区间结果无法确认耐受性（表1）。多数RLT事件与血液学毒性相关（7/41，17.1%），其次为感染（2/41，4.9%）。
Temsirolimus 因已有与放疗联用的数据[4]而未进行第一阶段试验。在纳入磷酸化mTOR激活患者的temsirolimus组试验中，PFS-6达39.1%（18/46；P=0.0109，95% CI=25.1–54.6%；图2），PFS为5.8个月（95% CI=3.1–7.7），OS为15.4个月（95% CI=11.8–18.0）。除磷酸化mTOR评分外，SOC组与temsirolimus组患者的基线特征无显著差异。观察到RLT发生率为34.8%（16/46，95% CI=0.214–0.502），略高于预设的 30% RLT不可接受率阈值但无统计学意义（表1）。RLT主要表现为感染（8/46，17.4%）、血液学毒性（3/46，6.5%）和胃肠道疾病（3/46，6.5%）。多数RLT为3级，1例为4级，无RLT导致死亡的报告。
图2 | N2M2试验2a阶段主要终点结果-治疗组PFS-6结果
表1 | 全分析集（FAS）患者安全性结果
临床和分子评估
在SOC组中，共有53例患者接受焦磷酸测序检测MGMT启动子甲基化水平，其中43例确认为≤2%（1例因技术原因数据缺失）。在这43例低甲基化患者中，6例（14.0%）达到疾病稳定；而在10例甲基化水平为3–7%的患者中，4例（40.0%）达到疾病稳定（表2）。两组的中位PFS分别为3.7个月和5.8个月，OS分别为11.2个月和16.3个月，组间比较未达到显著性差异。
先前曾提出CD95启动子甲基化可作为 asunercept 联合放疗治疗进展性胶质母细胞瘤的潜在生物标志物[5]。然而，在本试验中，没有发现 CD95 CpG2(cg10161121)和 asunercept 反应之间的关联。
此前研究表明，单独的磷酸化 mTOR 评分并不具备预后价值[4]。然而出于严谨性考虑，为排除磷酸化mTOR在本研究中的潜在预后作用，研究人员对FAS 数据集中未接受 temsirolimus 治疗的患者（n = 163）进行了分析。该亚组包括98个低磷酸化和65个高磷酸化 mTOR GBM患者，并且 temsirolimus 治疗组所有肿瘤均符合高磷酸化mTOR的纳入标准。低磷酸化mTOR组的PFS-6率为22.4%（22/98），高磷酸化mTOR组为16.9%（11/65），均低于temsirolimus治疗组（39.1%，18/46），低磷酸化mTOR组和高磷酸化mTOR组的OS均为12.5个月（表2）。作为探索性分析，研究人员比较了temsirolimus组试验与SOC组中高磷酸化mTOR表达患者的生存率。temsirolimus组试验中的PFS-6为39.1%（18/46），高于标准治疗组的13%（3/23,P = 0.03）。PFS分别为5.8个月和4.6个月，OS分别为15.4个月和11.1个月（表2）。
表2 | 全分析集（FAS）患者分子应答数据
在既往试验中，RTK2甲基化表型肿瘤的患者预后优于RTK1/MES患者[6,][7]。在N2M2治疗数据集中，RTK1、RTK2和MES亚型的PFS-6分别为17.2%（10/58）、31.3%（26/83）和24.2%（16/66）。与既往研究一致，RTK2肿瘤患者显示出更长的PFS；然而在本次试验中，各组间未观察到OS的显著差异。
参考文献：
[1]Sahm, F. et al. Molecular diagnostic tools for the World Health Organization (WHO) 2021 classification of gliomas, glioneuronal and neuronal tumors; an EANO guideline. Neuro Oncol. 25, 1731–1749 (2023).
[2]Louis, D. N. et al. The 2021 WHO classification of tumors of the central nervous system: a summary. Neuro Oncol. 23, 1231–1251 (2021).
[3]Wick, W. et al. N2M2 (NOA-20) phase I/II trial of molecularly matched targeted therapies plus radiotherapy in patients with newly diagnosed non-MGMT hypermethylated glioblastoma. Neuro Oncol. 21, 95–105 (2019).
[4]Wick, W. et al. Phase II study of radiotherapy and temsirolimus versus radiochemotherapy with temozolomide in patients with newly diagnosed glioblastoma without MGMT promoter hypermethylation (EORTC 26082). Clin. Cancer Res. 22, 4797–4806 (2016).
[5]Wick, W. et al. A phase II, randomized, study of weekly APG101 + reirradiation versus reirradiation in progressive glioblastoma. Clin. Cancer Res. 20, 6304–6313 (2014).
[6]Wick, A. et al. Superiority of temozolomide over radiotherapy for elderly patients with RTK II methylation class, MGMT promoter methylated malignant astrocytoma. Neuro Oncol. 22, 1162–1172 (2020).
[7]Kessler, T. et al. Prognostic markers of DNA methylation and next-generation sequencing in progressive glioblastoma from the EORTC-26101 trial. Clin. Cancer Res. 29, 3892–3900 (2023).
本期译者
北京协和医院神经外科，北京协和医学院外科学2025级硕士研究生 张家骏
本期编审
北京协和医院神经外科主任医师王裕教授，医学博士、留美博士后
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